De Russische burger Neuroloog Irina Volchonova (29) werkt in een staatsziekenhuis in Jaroslavl, een grote provinciestad aan de Gouden Ring op nog geen driehonderd kilometer ten noordoosten van Moskou. Vol passie spreekt ze over haar werk, ook al baart de toekomst van de Russische gezondheidszorg haar zorgen. ‘Er is meer geld nodig en het moet vooral effectiever verdeeld worden.’

Neuroloog Irina Volchonova in Jaroslavl (foto Wabke Waaijer)

door Wabke Waaijer

Rusland komt artsen tekort. Merk jij dat ook?

‘We hebben inderdaad te weinig artsen en dat is een heel groot probleem. Als je niet bij een arts terecht kunt, wat moet je dan? Op zondagen werk ik in een privékliniek in Pereslavl-Zalesski, een stadje tussen Moskou en Jaroslavl. En ik ben niet de enige die daarheen gaat. Uit de hele omgeving reizen specialisten ruim honderd kilometer met de auto om te helpen in die kliniek. Op zondagen komen daar heel veel patiënten en dat is een slecht teken. Zo´n particulier ziekenhuis is geboren uit noodzaak. Ook in Jaroslavl zijn er veel privéklinieken. Dat laat zien dat de staatsziekenhuizen niet in staat zijn om alle inwoners uit de stad medische hulp te bieden.’

‘Het tekort aan artsen komt onder andere door de lage salarissen. Er zijn genoeg geneeskundestudenten maar niet alle afgestudeerden kiezen voor een carrière als arts. Bovendien ruilen veel medisch specialisten een provinciestad als Pereslavl-Zalesski in voor Moskou of omgeving omdat je daar meer verdient. Het vertrek van artsen is overigens ook vaak te wijten aan verkeerd management door de hoofdartsen. Als je als ziekenhuismedewerker naar een leidinggevende stapt met een probleem gerelateerd aan het werk, dan krijg je al snel te horen dat je kunt vertrekken als het niet naar je zin is. Omdat er in Jaroslavl een medische universiteit is en er veel afgestudeerde artsen zijn, kunnen ze mensen aannemen die de leiding niet tegenspreken.’

Maar dan is het een plaatselijk probleem. Omdat er veel afgestudeerde artsen zijn in de omgeving kan de leiding zich alles veroorloven.

‘Dat denk ik niet. In ziekenhuizen in andere steden, zelfs als er minder afgestudeerde artsen zijn, is de houding ten opzichte van de werknemers min of meer hetzelfde. Dat lees ik op sociale netwerksites.’

In Nederland verdienen medisch specialisten goed maar ze studeren langer, een jaar of twaalf...

‘Hier is zeven jaar het minimum wat je nodig hebt om specialist te worden. Vanaf het vierde jaar besteden we meer tijd aan de praktijk in ziekenhuizen. Afhankelijk van het specialisme moet je uiteindelijk één of twee jaar intern bij een ziekenhuis. Daarna kun je altijd op eigen kosten en in je vrije tijd nog extra bijleren. Ik zou liever langer studeren en meer verdienen dan kort studeren voor een klein salaris. Maar ja, misschien heeft onze regering geen behoefte aan slimme mensen...’

Vriendjespolitiek

Hoe ben jij in Jaroslavl terechtgekomen?

‘Ik heb zes jaar in Moskou gestudeerd en ben naar Jaroslavl gekomen om hier een tweejarig traject als neuroloog in opleiding te volgen. Intussen werk ik hier in een staatsziekenhuis. Op mijn 24ste begon ik als dienstdoende arts, dan draai je alleen maar 24-uursdiensten. Je moet dat stadium doorlopen om vooruit te komen. Op een gegeven moment wilde ik gewoon overdag werken. Maar het bleek helemaal niet zo makkelijk om een nieuwe functie te krijgen vanwege de vriendjespolitiek.’

Artsensalarissen

In 2012, aan het begin van zijn derde termijn, droeg president Poetin in 'mei-decreten' zijn regering op om de salarissen van artsen vóór begin 2018 te verhogen tot 200% van het gemiddelde inkomen van de betreffende regio. De resultaten verschillen per regio. De officiële berichtgeving is optimistischer dan de ervaringen van artsen uit de praktijk. Volgens critici zijn de cijfers misleidend. Volgens de website www.trud.com zijn de salarissen van artsen in Moskou gestegen maar dat geldt niet voor andere steden waar het amper het gemiddelde inkomen in de regio evenaart. In Jaroslavl waren de salarissen de afgelopen maanden ook nog eens zeer onstabiel.  Na zijn inauguratie in mei dit jaar tekende Poetin nieuwe ‘mei-decreten’, die deze keer zwijgen over salarisverhoging voor artsen.

Een arts in Jaroslavl verdient gemiddeld ongeveer twintigduizend roebel (€270) per maand. Klopt dat?

‘Ja, en dat is niet eens een heel laag inkomen. Voor de maand mei heb ik ook 20.000 roebel gekregen en daarmee moet ik tevreden zijn want mijn salaris is in het verleden wel minder geweest. Vorig jaar juli was de ergste maand. Omdat veel collega’s met vakantie waren, maakte ik ontzettend veel overuren maar ik verdiende relatief minder dan nu. Onze president heeft in 2012 gezegd [aan het begin van zijn derde termijn tekende Poetin de mei-decreten – red.] dat artsen tweehonderd procent van het gemiddelde inkomen van de regio zouden moeten gaan verdienen. Daar zijn we nog niet eens bij in de buurt gekomen. Mijn opa kijkt televisie en denkt dus dat ik heel goed verdien. Waarom hebben jullie nog steeds je huis niet verbouwd?, vraagt hij ons! Maar afgelopen herfst herinnerde men zich de beloftes van de president weer. Afgelopen herfst gingen de salarissen ineens omhoog en verdiende ik 36.000 roebel (€490) per maand. Na de presidentsverkiezingen gingen de lonen echter weer omlaag want in april bleef ik steken op 15.000 roebel (€200). Voor de maand mei ontving ik weer wat meer. Lastig te zeggen waar het precies mee te maken heeft. We willen al heel lang onze salarisstrookjes op internet publiceren want het is moeilijk te geloven. Ze kunnen je salaris per maand aanpassen door te variëren met de premies. Slechts een deel van je salaris is stabiel.’

'De condities waaronder artsen hier moeten werken zijn niet realistisch'

‘Toen ik in 2013 begon met werken verdiende ik goed. Ik maakte weliswaar ontzettend veel uren maar verdiende ook behoorlijk, het ging richting de duizend euro per maand. Zodoende konden mijn man en ik een huis buiten de stad kopen en begonnen we aan een verbouwing. We sloten een lening af en dachten dat we die makkelijk zouden kunnen afbetalen. Maar mijn salaris is minder geworden omdat men die premies die je naast je basissalaris krijgt over een periode van enkele jaren is gaan verlagen. Aangezien ook de roebel in waarde is gedaald, is mijn reële inkomen sinds 2014 met zestig procent afgenomen.’

En het salaris dat je voor die zondagen in de privékliniek ontvangt is wel stabiel?

‘Dat is nog minder stabiel. Ik verdien daar ongeveer 15.000 - 18.000 roebel (max €250 euro) per maand. Hoe meer mensen ik op consult zie, hoe meer ik verdien. Maar aan het eind van de maand kun je tenminste wel een inschatting maken hoe je salaris er ongeveer uit gaat zien.’

Hoe is de kwaliteit van de gezondheidszorg in Jaroslavl?

‘De kwaliteit is niet slecht door de aanwezigheid van een goede medische universiteit in Jaroslavl. De basisapparatuur is goed maar als we voldoende geld hadden, zouden we natuurlijk meer kunnen doen. Het komt regelmatig voor dat je een patiënt aanraadt om naar een privékliniek te gaan omdat de apparatuur daar beter is of omdat je daar sneller geholpen wordt. Ouderen kiezen soms voor privéklinieken omdat het een hoop stress voorkomt. Ze lopen al gauw tegen het wachten en de nodige bureaucratie aan die het staatssysteem van de verplichte gratis zorgverzekering met zich meebrengt.’

Dus er moet meer geld besteed worden aan de gezondheidszorg?

‘Er is meer geld nodig en het moet vooral effectiever verdeeld worden. Dat laatste zou al voldoende zijn om het schip drijvende te houden. Zolang er zoals de afgelopen jaren bezuinigd wordt op de gezondheidszorg kunnen we niets bereiken. Als de uitgaven gelijk zouden blijven maar wel beter verdeeld zouden worden zodat het geld niet ergens in de top blijft steken en terechtkomt waar het wezen moet, dan zou dat al een verbetering zijn.’

'Cadeautjes' in de zorg

Is er veel corruptie in de zorg?

‘Bij de aankoop van bijvoorbeeld apparatuur gaat veel geld verloren. Er is vaak geld beschikbaar voor nieuwe apparatuur maar die wordt vervolgens niet aangeschaft. Mijn man was daar getuige van op een dag dat de inspectie langskwam. Om de inspectie om de tuin te leiden had de hoofdarts voor die dag apparatuur gehuurd om die na het inspectiebezoek weer terug te brengen naar de winkel. Dit gebeurt waarschijnlijk in meer of mindere mate in zeker de helft van de ziekenhuizen. Ik hoop dat in de overige ziekenhuizen niet zo gestolen wordt. Of je over Moskou of de provincie spreekt, maakt in dit geval niet uit.’

En die cadeautjes die artsen van patiënten ontvangen? Is dat geen corruptie?

‘Komkommers omdat chocolaatjes ongezond zijn, ha ha! Een zak groene, lekkere appels, wollen sokken... Tja, die grappige cadeautjes herinner ik me het best. Omaatjes die honderd roebel in m’n doktersjas stoppen. Enveloppen en cognac krijg je natuurlijk ook. Ik drink trouwens alleen in het weekend al ben je dan soms zo moe dat je er niet eens meer aan toe komt. Artsen drinken veel vanwege de stress.’

'Ik ben nog nooit in het buitenland geweest'

‘Natuurlijk halen artsen een bepaalde som geld op via de onofficiële weg van de ‘cadeautjes’. Maar het komt ook voor dat medisch personeel uit eigen zak medicijnen koopt voor een patiënt. Dit systeem werkt dus twee kanten op. Bovendien moeten heel veel artsen linksom of rechtsom bijverdienen, vaak in privéklinieken. Ik ken een uitstekende neuroloog die ook een muzikaal talent is. Hij verdient met zijn muziek meer dan als arts. Doordeweeks is hij arts en in de weekenden geeft hij concerten.’

Niet alle medicijnen zijn in Rusland verkrijgbaar. Hoe zorgelijk is dit?

‘Ja. Sommige medicijnen die bijvoorbeeld wel in de Europese Unie te krijgen zijn, worden in Rusland niet verkocht omdat ze niet geregistreerd zijn waardoor ze niet ingevoerd of geproduceerd kunnen worden. Dat heeft dus te maken met regelgeving. Over het algemeen lukt het patiënten uiteindelijk wel om medicijnen te krijgen. Maar zelfs als het gaat om een relatief kleine groep patiënten die bepaalde geneesmiddelen niet kan krijgen dan is dat al een heel groot probleem. Het gaat namelijk vaak om mensen die zeer ernstig ziek zijn en voor wie het ontbrekende medicijn een laatste redmiddel is. Veel ziektes waarmee ik binnen de neurologie te maken krijg, zijn met geen enkel geneesmiddel te genezen. In Jaroslavl zijn er misschien tien mensen per jaar met een neurologische aandoening die een betere zorg zouden kunnen krijgen als bepaalde medicijnen wel in Rusland voorhanden zouden zijn. Als het gaat om infectieziektes of om complicaties tijdens chirurgische ingrepen dan is het nog veel dringender dat de noodzakelijke medicijnen voorhanden zijn omdat die gevallen gewoonweg veel vaker voorkomen. Om de omvang van het probleem te begrijpen, zou je dus meerdere specialisten moeten raadplegen.’

Generieke medicijnen van Russische makelij worden steeds vaker voorgeschreven omdat het regeringsbeleid gericht is op importsubstitutie [Om het effect van de westerse sancties tegen te gaan stimuleert de overheid productie van eigen bodem; dat noemt men importsubstitutie - red.]. Wat is jouw ervaring hiermee?

‘Dit moet je per geneesmiddel apart bekijken. Soms is er geen verschil maar in andere gevallen kan het generieke, goedkopere medicijn fataal zijn. Het originele medicijn Copaxone werkt bijvoorbeeld goed bij patiënten met multiple sclerose omdat het de ziekte vertraagt. Maar als patiënten medicijnen met korting willen krijgen, moeten ze de generieke variant nemen. In dit geval blijkt het vervangende medicijn veel slechter te werken dan het origineel dat dus niet meer via de verzekering te verkrijgen is. Patiënten weigeren het generieke middel te gebruiken vanwege de slechte kwaliteit of moeten door de slechte werking gedwongen overstappen op een nog sterker medicijn met weer andere vervelende bijwerkingen. In principe moeten generieke geneesmiddelen worden getest op hun werking. Hier wordt echter vaak op bezuinigd om de prijs zo laag mogelijk te houden.’

Op eigen kosten kunnen patiënten het originele preparaat dus wel verkrijgen?

‘In principe wel, maar waarom zou je dan nog langer stellen dat medicijnen met korting of gratis te verkrijgen zijn? Dat is het absurde. Er wordt alleen maar bezuinigd en men kijkt niet wat goed is voor de gezondheid.’

Volchonova: 'Zomers groeien de groenten in onze eigen kas' (foto Wabke Waaijer)

In Moskou verdient een neuroloog gemiddeld drie keer zoveel als jij in Jaroslavl. Hoe knopen jullie de eindjes aan elkaar?

‘In Moskou geef je ook meer uit. Mijn man en ik geven per maand ongeveer zesduizend roebel (€80 euro) uit aan boodschappen. Vlees, kip en melk zijn hier relatief goedkoop te verkrijgen, het komt soms van boerenbedrijven uit de omgeving. Benzine is hier ook goedkoper dan in Moskou. Maar groente en fruit zijn hier duurder en de kwaliteit is ’s winters slechter dan in de hoofdstad. ’s Zomers groeien de groenten in onze eigen kas. We hebben een grote vriezer waarin we vlees, groenten en bessen voor de winter bewaren. Als we ineens een maand minder kunnen besteden, hebben we in ieder geval groenten en vlees! Graan en suiker sla ik trouwens ook op! Jullie Europeanen kunnen als minimalisten leven en bewaren geen grote voorraden. Dat vind ik benijdenswaardig. Ik zou dat waarschijnlijk niet kunnen. Als ik niets achter de hand heb, word ik onrustig. Waarschijnlijk heb ik dat meegekregen van mijn ouders of voorouders.’

'Europeanen bewaren geen grote voorraden. Dat benijd ik'

'Natuurlijk bezuinigen we. Ik ben al zeven jaar niet naar zee geweest. Op vakantie gaan is een grote gebeurtenis. Als ik ergens heen ga dan is het naar familie in Lipetsk [ruim zevenhonderd kilometer verderop – red.] of naar mijn zus in Moskou. Maar dat is niet alleen uit noodzaak, het is ook een gewoonte. Ik heb volgens mij nog nooit in een hotel gelogeerd omdat het gewoon heel duur is. In het buitenland ben ik nooit geweest omdat ik de mogelijkheid niet heb gehad, maar ook omdat ik de behoefte niet voel zolang ik de leukste plekken van Rusland nog niet gezien heb. Natuurlijk zou ik best meer willen reizen als dat financieel mogelijk was.’

Denk je er weleens over om terug naar Moskou te gaan?

‘Nu ik getrouwd ben en hier een huis met een tuin, een hond, bloemen en kwarteleieren heb niet meer nee. Ik ben gelukkig in Jaroslavl al moet ik er relatief wel heel hard voor werken. Los van het feit dat de lucht hier beter is, heb ik nog een reden waarom ik hier niet weg wil. Mijn opa van negentig woont in een plaatsje zeventig kilometer verderop en hij wil daar niet weg. Hij heeft veel voor mij gedaan, ook toen alles duurder werd. Hij heeft voor mij een Lada gekocht en dat is één van de weinige dingen van Russische makelij waar ik echt trots op kan zijn. Het is echt een fijne auto en het is makkelijk als ik mijn zus wil opzoeken in Moskou of mijn moeder in Kostroma. Mijn vader is overleden toen ik dertien was. Helaas is het sterftecijfer aan kanker heel hoog in Rusland.’

Hoe kijk je naar de politiek?

‘Ik heb mezelf altijd beschouwd als apolitiek. Iedereen moet begrijpen wat goed en slecht is of je nu voor Poetin bent of voor iemand anders. Als politici liegen is dat gewoon verkeerd. Waarschijnlijk weten we pas over honderd of tweehonderd jaar wie de waarheid sprak ook al zou je het nu al willen weten. Het is natuurlijk erg lastig door onze media die de gebeurtenissen helemaal kunnen verdraaien.’

Hoe kijk je naar de toekomst?

‘Natuurlijk heb ik hoop. Wat betreft de gezondheidszorg ben ik bang dat alles alleen maar slechter zal worden en dat het systeem tot mislukking gedoemd is. Die angst wordt door een aantal van mijn collega’s gedeeld. De condities waaronder artsen hier moeten werken zijn niet realistisch. Ik bedoel de salarissen, de werkdruk, de medicijnen, de apparatuur, de slechte matrassen… Tegelijkertijd zijn mijn collega’s zulke fantastische, goede en sympathieke mensen, net als mijn patiënten. Je hebt tegenwoordig meer mogelijkheden om mensen te genezen en veel patiënten gaan ook zelf verantwoordelijker om met hun gezondheid. De dialoog tussen artsen en patiënten is redelijk goed. Verder kunnen artsen, zelfs al moeten ze gebruikmaken van eenvoudige technieken, moeilijke diagnoses stellen. Uit onderzoek blijkt dat je vroege aanwijzingen voor de ziekte van Parkinson op het spoor kunt komen via een gewone echoscopie. Daarvoor is dus niet direct een veel duurdere MRI-scan nodig. Nu is die sensor die je daarvoor nodig hebt in ons ziekenhuis al een tijdje stuk, maar het gaat om het idee. Zolang mensen over dit soort oplossingen nadenken en onze planeet zich blijft ontwikkelen, is er zeker hoop!’