'Zorg eerst maar dat we langer leven’  is de reactie van de meeste Russen op het plan van de regering om de pensioenleeftijd te verhogen. De gezondheidszorg in Rusland is verouderd en inefficiënt. Een snel groeiende markt van private klinieken zal voor Russen met een dikkere beurs soelaas bieden, maar de gewone burger is daarmee niet geholpen, schrijft consultant Jan Dirk Waiboer die het Russische gezondheidswezen ook uit eigen ervaring kent.

door Jan Dirk Waiboer

Het debat over de beroerde toestand van de gezondheidszorg in Rusland is actueler dan ooit. Het staat niet op zichzelf, maar is nauw verbonden met de discussie over de pensioenen. President Poetin heeft op 29 augustus in een televisietoespraak tot de natie eindelijk stelling genomen. Het lijkt erop dat de verhoging van de pensioenleeftijd, met een paar kleine aanpassingen, door zal gaan, maar daarmee is de discussie nog niet verstomd.

Demonstratie van Moskovieten voor betaalbare zorg

Het debat over de gezondheidszorg en de pensioenleeftijd begon met de utopische vergezichten die president Poetin tijdens zijn verkiezingscampagne in het voorjaar schetste. Opnieuw gaf hij blijk van zijn visie dat de samenleving per decreet maakbaar is. Naast weinig realistische ambities op economisch gebied verordonneerde hij dat de levensverwachting in 2024 tot 78 jaar en in 2030 tot 80 jaar gestegen moet zijn. De huidige levensverwachting is met slechts 72,7 jaar (vrouwen 77,6 jaar en mannen 67,5 jaar) aanmerkelijk lager dan in de meeste westerse landen. Juist die lage levensverwachting in combinatie met de belabberde staat van de gezondheidszorg maakt de weerstand tegen de verhoging van de pensioenleeftijd zo sterk. Veel Russen vrezen dat ze hun pensioen helemaal niet gaan halen.

Transformatie nodig

Iedereen is het erover eens dat er alles aan gedaan moet worden om de levensverwachting te verhogen, maar zo’n enorme sprong in slechts zes jaar is buitengewoon onwaarschijnlijk. De sterftecijfers in Rusland zouden dan rond 2024 al lager moeten zijn dan in Duitsland en op het niveau van Italië liggen, zo blijkt uit een kritische analyse van de website Factograph.

De Russische gezondheidszorg zal hoe dan ook een complete transformatie moeten ondergaan om de kwaliteit van leven en de levensverwachting van de Russische staatsburgers te verbeteren. Zonder zo’n transformatie is het onmogelijk andere sociaal-economische doelen te halen.

Rusland heeft een gezonde en groeiende bevolking nodig om de rest van de wereld bij te benen

Om dit laatste punt te illustreren hoef je alleen maar even te kijken naar de relatie tussen economische groei, arbeidsproductiviteit en de omvang van de beroepsbevolking. Op lange termijn kan er alleen economische groei zijn als de beroepsbevolking toeneemt terwijl de arbeidsproductiviteit gelijk blijft, of als de arbeidsproductiviteit stijgt terwijl de beroepsbevolking even groot blijft. Op dit moment groeit de bevolking nog, zij het zeer langzaam.

Maar voorspellingen van de Verenigde Naties voor de komende decennia laten eerder een afname met zo’n 10 miljoen inwoners zien. In dit scenario zou de economische groei dus voort moeten komen uit een groei van de arbeidsproductiviteit. Daarmee is het in Rusland echter niet best gesteld. Van 2010 tot 2016 groeide de arbeidsproductiviteit circa 1% per jaar, onder het niveau van de EU. Het wordt dus moeilijk voor Rusland om de wereldwijde economische groei bij te houden zonder een gezonde, groeiende bevolking.

Neergang sinds jaren zestig

Het is niet altijd crisis geweest in de Russische gezondheidszorg. In de jaren zestig stonden de gezondheidszorg en medicijnen in de toenmalige Sovjet-Unie internationaal gezien op een goed niveau. De gemiddelde levensverwachting was ongeveer vergelijkbaar met landen zoals Duitsland en Frankrijk, en lag toen ver boven landen als Zuid-Korea en China.

In een halve eeuw zijn er sindsdien door succesvolle hervormingen en opwaardering van de gezondheidszorg in deze en vele andere landen enorme stappen gezet in het verhogen van de levensverwachting. Maar waar deze elders met zo’n 20 jaar steeg, kwamen er in Rusland in de periode slechts 3 jaar bij. Zo ontstond er een kloof met de ontwikkelde landen van zo’n 9 tot 13 jaar.

Minder dan tien procent van de bevolking vindt de zorg goed

Deze kloof wordt in de praktijk geïllustreerd door schrijnende verschillen bij bijvoorbeeld bepaalde soorten kanker. Russen leven met dezelfde ziekte 20 tot 25 jaar korter dan mensen in sommige EU landen. Ook is Rusland afgezakt waar het gaat om medisch onderzoek en volgens de Scimago Journal & Country Rank staat Rusland met citeerbare wetenschappelijke publicaties over de periode 1996-2017 op plaats 25, net achter Iran, terwijl Nederland plaats 11 inneemt.

Eigenlijk is niemand tevreden over het huidige systeem. Volgens een opiniepeiling uit 2017 uitgevoerd door VTsIOM (staats-opiniepeilingsbureau) beoordeelt slechts 9% van de bevolking de Russische medische zorg als ‘goed’ of ‘zeer goed’.

De slechte staat van de klassieke gezondheidszorg drijft Russen steeds meer richting alternatieve geneeswijzen, genezers en middelen. Tegenover circa 640.000 artsen staan volgens de Russische Academie van Wetenschappen maar liefst 800.000 alternatieve genezers.

Talrijk zijn de verhalen over de voor patiënten mensonterende en levensbedreigende misstanden in ziekenhuizen, maar ook de stress die dit bij het medisch personeel veroorzaakt. Een beroemd geval was een dokter in Belgorod die helemaal doordraaide en eind 2015 een dronken patiënt doodsloeg in de operatiekamer. Er zijn gelukkig ook medisch specialisten die optimistisch blijven ondanks de hoge werkdruk en de bedroevend lage beloning, zo bleek in een eerder in een interview voor Raam op Rusland.

Niet alleen kwestie van geld

Het is ook zeker niet alleen een kwestie van meer geld in het systeem pompen, hoewel de Russische overheid in vergelijking met andere landen weinig aan gezondheidszorg uitgeeft. In 2016 gaf de Russische staat circa 3,6% van het Bruto Nationaal Product aan gezondheidszorg uit. Gemiddeld is dit 6,5% voor de OESO landen en zelfs 7,2% voor de landen van de Europese Unie. Inmiddels heeft Poetin bevolen de uitgaven te verhogen tot minimaal 4%.

Goede eerstelijnszorg, de huisarts, ontbreekt in Rusland

De Russische gezondheidszorg lijkt in vergelijking met andere landen weinig doelmatig door een grote nadruk op de stationaire en gespecialiseerde gezondheidszorg (verhoudingsgewijs kostbare vormen van zorg). Een goede eerstelijnszorg, zoals we die in Nederland en veel andere landen kennen in de vorm van een huisarts, ontbreekt eigenlijk in Rusland. Voor veel behandelingen in de staatsgezondheidszorg is de vastgestelde vergoeding eigenlijk te laag, zodat de zorginstellingen moeten schipperen met de beschikbare middelen en de werkdruk voor medisch personeel hoog is. Opvallend is ook dat het Russische model heel sterk leunt op de medisch specialisten, die veelal onderbetaald, overwerkt en niet zelden ongemotiveerd zijn, en veel minder effectief dan elders gebruik maakt van goed opgeleid verplegend personeel.

Verouderde therapieën

Er is er ook weinig aandacht voor de resultaten en de kwaliteit van de zorg. Resultaten na de behandeling worden nauwelijks onderzocht en evenmin velt men een oordeel over hoe artsen hun patiënten behandelen. Doordat de opleidingen veelal traditioneel zijn opgezet, erg kort duren (7 jaar tot specialist in plaats van 12 jaar in Nederland) en er hier en daar nog professoren uit de tijd van de Sovjet-Unie doceren, is ook het medisch onderwijs niet in staat om de juiste impulsen tot vernieuwing te geven.

Wat geldt voor de primaire opleidingen van studenten geldt ook voor de doorlopende bijscholing van medisch specialisten. Door de lage salarissen is het zelf bekostigen van aanvullende training voor veel medici geen optie. Patiënten komen er veelal ook bekaaid vanaf doordat er verouderde therapieën toegepast worden, ze niet goed geïnformeerd worden over hun ziekte en de behandeling, maar ook niet geleerd hebben om hun eigen verantwoordelijkheid te nemen door een gezondere leefstijl en het gedisciplineerd volgen van de voorgeschreven therapie. Preventie is volkomen onderbelicht in Rusland.

Vreselijk duizelig

Mijn eigen ervaringen met de Russische gezondheidszorg illustreren enkele van deze problemen. Vorig jaar werd ik op een ochtend in mijn appartement in Moskou wakker met een vreselijke duizeligheid. Mijn werkgever had een goede aanvullende lokale ziektekostenverzekering afgesloten en de medische machinerie kwam dus snel en in volle omvang op gang.

Waar je als Rus zonder extra verzekering zelf maar ergens heen moet gaan om te wachten tot je geholpen werd, stond er voor mij al spoedig een ambulance voor de deur en kwam er een medisch team van drie man sterk binnen.  Met behulp van moderne apparatuur, waaronder een draagbare CT-scanner, werd een eerste diagnose gesteld. Het zag er niet goed uit, iets met bloedtoevoer naar de hersenen. Een ziekenhuisopname was absoluut noodzakelijk. Ik werd direct naar een gespecialiseerde staatskliniek gereden, gelegen in een rustige buurt in een buitenwijk van Moskou met een eigen park en een oud houten kerkje op het terrein.

Mijn ervaring in de daaropvolgende dagen was enerzijds zeer positief – vriendelijk en patiëntgericht medisch personeel dat alle tijd en aandacht voor me had maar geen woord Engels sprak, alle mogelijke tests die een mens zich kan voorstellen, inclusief met de meest moderne MRI-scanner – maar anderzijds ook frustrerend.  Ondanks alle aandacht en inspanning leek er maar weinig lijn te zitten in het stellen van een duidelijke diagnose. Men bleef vasthouden aan wat het medisch team in de eerste tien minuten bij mij thuis had vastgesteld. Alle tests die ik drie dagen lang onderging lieten zien dat ik eigenlijk niks mankeerde.

Omdat ik me al iets beter voelde, wilde ik graag naar huis, terwijl de artsen maar bleven herhalen dat er iets met de bloedtoevoer naar de hersenen mis was geweest. Op dag vier werd ik op mijn aandringen eindelijk ontslagen en met een batterij pillen en instructies vol goedbedoelde adviezen (‘Veel rust, bij voorkeur drie uur per dag wandelen’) mocht ik vertrekken.

Dezelfde avond vloog ik terug naar Nederland en liet me zo snel mogelijk via de huisarts (die direct al vrij sceptisch reageerde op het verhaal wat ik zou mankeren) doorverwijzen naar de neuroloog. Dat was een kort en verhelderend gesprek: het was een tijdelijke verstoring van het evenwichtsorgaan. Een paar simpele oefeningen voor thuis op de bedrand en na een paar weken zou elk gevoel van duizeligheid voorbij zijn.

Groter kon het contrast in aanpak en uitkomst niet zijn. En dan was ik nog gezegend met een goede verzekering en kreeg de beste zorg die men zich in Moskou kon voorstellen. Een Rus met alleen toegang tot de standaard gezondheidszorg was waarschijnlijk geen stap verder gekomen en had zich wellicht gedwongen gevoeld uit eigen zak een arts iets extra’s te betalen zonder dat dit had geholpen.

Op papier en in praktijk

Op papier is de gezondheidszorg gratis en voor iedereen toegankelijk, maar in de praktijk is dit niet het geval. De officiële cijfers laten niet zien hoeveel er in het grijze circuit nog wordt uitgegeven en ook niet hoeveel in het buitenland wordt uitgegeven. Russen die het zich kunnen veroorloven, inclusief politici, laten zich liever buiten Rusland behandelen.

Rijke Russen laten zich liever in het buitenland behandelen

Jaarlijks maken naar schatting een half miljoen Russen daar gebruik van. De totale uitgaven over de grens worden op zeker 700 miljoen dollar geschat. En dan gaat het niet alleen om bijvoorbeeld kankerbehandelingen, maar ook om bevallingen.

Daaromheen is een heel nieuwe industrie ontstaan waarbij met name Florida volgens een NBC-reportage extra populair is omdat baby's die daar geboren worden direct het Amerikaans staatsburgerschap krijgen. In Europa is vooral Zwitserland een zeer populaire bestemming voor medisch toerisme onder Russen.

Privéklinieken

Het gebrekkige nationale gezondheidszorgsysteem in Rusland, gecombineerd met de betalingsbereidheid van Russen die het zich kunnen veroorloven, heeft een snelgroeiende markt voor private gezondheidszorg gecreëerd. Naar schatting eenderde van de totale uitgaven voor gezondheidszorg wordt door de Russen direct uit eigen zak betaald. Dit omvat zowel kosten van privéklinieken en medicijnen (die veelal niet gedekt worden door de standaard of aanvullende ziektekostenverzekeringen) alsook het grijze circuit van extra betalingen aan artsen in de staatsgezondheidszorg, goed voor zo’n 10% van de totale uitgaven aan gezondheidszorg in Rusland. Meer marktwerking in de zorg wordt door sommige experts overigens gezien als een van de instrumenten om tot een efficiënter en beter zorgstelsel te komen.

Eenderde van de zorguitgaven wordt door de burgers direct uit eigen zak betaald

Een van de pioniers in de private zorgsector is het European Medical Centre (EMC) in Moscow. Oorspronkelijk opgezet in 1989 om met name expats te bedienen is het met investeringsfonds Baring Vostok als aandeelhouder inmiddels uitgegroeid tot een bedrijf met zes klinieken en een omzet van meer dan 160 miljoen dollar in 2017.

Expats komen er nog steeds, ik ben er zelf een keer geopereerd aan een gebroken teen, een prima ervaring, maar wel erg duur in vergelijking met wat dezelfde ingreep in Nederland zou kosten. In toenemende mate komen ook de Russen zelf, of het nu voor kankerbehandelingen, sportblessures, tandheelkundige zorg of kosmetische ingrepen gaat. Zo’n 8% van de omzet betreft vergoedingen die binnen het staatsgezondheidszorgsysteem vallen. De zaken gaan goed, het bedrijf groeit zo’n 20% per jaar en heeft eerder dit jaar bekendgemaakt graag in Londen naar de beurs te willen gaan. Of dit in de huidige situatie van sancties en internationale spanningen ook gaat lukken zullen we moeten afwachten.

Een andere aanbieder, die de sprong naar de beurs al wel gemaakt heeft, is MD Medical Group (MDGM), een bedrijf dat zich met vijf complete ziekenhuizen en 32 klinieken verspreid over Rusland richt op gezondheidszorg voor moeder en kind, inclusief IVF behandelingen en inmiddels bijna 7.000 bevallingen per jaar. Sinds de Londense beursgang in 2012 is de koers van het aandeel in roebels gerekend bijna verdubbeld. Maar het noteert in dollars en is mede door de devaluatie intussen wel 40% minder waard geworden. De groei van MDGM, met een omzet van 190 miljoen euro een van de grotere spelers, ligt met 13% in roebels het afgelopen jaar duidelijk wat lager dan bij de concurrenten, alhoewel het investeringsplan nog steeds een verdere uitbreiding van het aantal klinieken voorziet.

Privékliniek van Medsi in Moskou

De derde grote en meest interessante speler in de private sector is zonder twijfel Medsi, om te beginnen vanwege de aandeelhouders. Tussen 2012 en 2015 was de stad Moskou een minderheidsaandeelhouder in Medsi en bracht toen onroerend goed in, waardoor Medsi klinieken in Moskou kon bouwen. Inmiddels is 100% van de aandelen onder controle van het conglomeraat AFK Sistema, internationaal vooral bekend doordat grootaandeelhouder en oligarch Vladimir Jevtoesjenkov in 2017 tijdelijk werd opgesloten op verdenking van witwaspraktijken in de strijd om de renationalisatie van oliemaatschappij Bashneft. Jevtoesjenkov werkte, voor hij AFK Sistema opzette, overigens zes jaar als ambtenaar bij de stad Moskou, dus de nauwe samenwerking met de stad Moskou is geen verrassing.

Medsi heeft grote ambities en lijkt de ruimte te krijgen om uit te groeien tot de nummer één in de private gezondheidszorg. Medsi maakt op dit moment geen winst maar lijkt vol in te zetten op maximale groei. Met resultaat: het eerste kwartaal in 2018 was de omzet bijna 40% hoger dan in dezelfde periode een jaar eerder.

Tatarstan loopt voor

Terwijl het op federaal niveau heel moeizaam blijkt de gezondheidszorg structureel te verbeteren, worden er op stads- of regioniveau met meer snelheid, daadkracht en financiering wel interessante stappen gezet.

De deelrepubliek Tatarstan is binnen Rusland traditioneel een voorloper op gebieden als infrastructuur en technologie door de lokaal beschikbare financiële middelen uit de oliewinning en de vergeleken met andere regio’s van oudsher iets grotere autonomie. Gezondheidszorg is ook een speerpunt in Tatarstan. In 2017 heeft de regionale overheid een tweejarig programma gelanceerd om alle circa 80 poliklinieken voor het verlenen van primaire gezondheidszorg te renoveren en van moderne medische apparatuur te voorzien.

Maar Tatarstan gaat verder en ontwikkelt diverse projecten door middel van publiek-private samenwerking. Zo wordt er een medisch cluster opgezet voor onderzoek, ontwikkeling en productie van medische apparatuur en hulpmiddelen, en wordt er buitenlands kapitaal aangetrokken voor het bouwen van nieuwe ziekenhuizen. Vorig jaar is een project aangekondigd waarin het Russian Direct Investment Fund (Russisch staatsfonds voor co-investeringen met buitenlandse partijen) en Interhealth, een groot bedrijf in de gezondheidszorg uit Saoedi-Arabië, zullen investeren in de bouw van een high-tech multifunctioneel centrum voor kinderrevalidatie in Tatarstan. Rond het Kinderziekenhuis van het Ministerie van Gezondheidszorg van Tatarstan ontstaat er nu een medisch cluster gericht op kindergezondheidszorg.

Grote plannen in Moskou

De Moskouse burgemeester Sobjanin vergadert over medisch centrum MIMC in Skolkovo

De stad Moskou heeft zijn eigen ambitieuze plan ontwikkeld voor het opzetten van een medisch cluster (Moscow International Medical Cluster, MIMC) op het terrein van innovatiecentrum Skolkovo. De doelen zijn hoog. De ambitie is het medisch toerisme een halt toe te roepen en zelfs om te draaien, en zo uiteindelijk zelf een bestemming te worden voor internationale patiënten. Dit kan alleen maar slagen door buitenlandse partijen te prikkelen om hieraan deel te nemen. De MIMC-campagne richt zich nu dan ook uitdrukkelijk op zorgverleners uit het buitenland. Hiertoe is zelfs een speciale wet aangenomen die het elke zorgverlener, mits geregistreerd in een OESO-land, mogelijk maakt om in dit cluster te werken zonder aanvullende Russische eisen voor medische protocollen, gebruikte apparatuur en opleiding van de medische staf. Ook zijn er geen beperkingen aan het aantal werkvergunningen voor buitenlandse werknemers.

Privéklinieken zijn goed nieuws voor medici en innovatie

Het cluster moet uiteindelijk R&D, opleidingen en zorgverlening combineren, inclusief zogenaamde centers of excellence voor de cruciale specialismen voor Rusland, onder andere oncologie, cardiologie en revalidatie. De eerste buitenlandse partijen hebben zich al bereid verklaard om deel te nemen en te investeren.  Met Zuid-Korea is een overeenkomst gesloten om het ziekenhuis van de toekomst te realiseren. Ook Israëlische en Franse partijen hebben zich gemeld. De stad Moskou is van plan zelf maar liefst 160 miljoen dollar te investeren en ook de lokale private zorgondernemers zoals Medsi hebben beloofd te zullen meedoen.

Dit alles is goed nieuws voor de Moskovieten en andere Russen met bovengemiddelde inkomens of goede aanvullende ziektekostenverzekeringen. Het is ook goed nieuws voor de lokale zorgondernemers die zich sneller kunnen ontwikkelen en specialiseren door partnerschappen met buitenlandse partijen. Het is zeker ook goed nieuws voor studenten medicijnen, omdat er meer vraag zal zijn naar goed opgeleide specialisten, maar ook omdat door de vraag van buitenlandse partijen de opleidingen zich wel aan de moderne tijd moeten gaan aanpassen en de salarissen zullen stijgen. Buitenlandse partijen zullen kunnen profiteren van een makkelijker toegang tot de markt en leveranciers van medische technologie, zoals Philips, zullen de vraag zien toenemen.

Voor het armere deel van de bevolking en de mensen buiten de grote steden zal de door Poetin geëiste ommekeer nog wel even op zich laten wachten. Rusland heeft de laatste jaren vaker plannen gelanceerd die al voor de eindstreep werden ingehaald door weer nieuwe en nog mooiere plannen.

Opvallend genoeg lijken Russische ouders een voorschot op te nemen op een positieve ontwikkeling in de gezondheidszorg waar het gaat om de toekomst van hun kinderen. In een recent onderzoek door Levada Center bleek dat ouders hun kinderen het liefst arts zien worden - nog voor advocaat, econoom, ondernemer, programmeur of militair.

Bronnen: MDGM, Medsi, EMC, Reuters, OECD, KPMG Russia, BCG Russia, MIMC, IMR